全脾切除术一直到20世纪初都被认为是治疗脾脏疾病或损伤的唯一正确手术，但随着人们对脾脏功能和脾切除术后凶险性感染认识的不断提高以及医学技术的持续创新，在保证患者生命安全的前提下，保脾治疗越来越受到重视，其应用也越来越多。

对于外伤性脾破裂，治疗方法众多，但各有优劣。外伤性脾破裂的诊断:①病史：除病理性脾脏自发性破裂及医源性脾损伤外，患者常有高处坠落、钝器击打、锐器刺伤、火器伤、车祸伤等外伤史；

②临床症状：常存在腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，失血严重可出现休克；③实验室检查：红细胞及血红蛋白进行性降低、白细胞可升高；

④影像学检查：腹部超声可取仰卧位、半卧位或右侧卧位，行纵向、横向或冠状位多层多向扫描，全面检查脾脏全貌，观察脾脏形态的完整性、脾包膜是否连续、脾实质回声是否均一，盆腔、腹腔有无积液，有无合并其他脏器损伤。

腹部CT可以快速、准确地检测出脾脏的损伤程度、出血部位、出血量，以及明确腹腔内其他组织器官的损伤情况，无创且灵敏度高，增强CT可进一步提高诊断的准确性。

分类按照脾破裂发生时间，可分为立即性、延迟性、隐匿性脾破裂3种；按照脾损伤原因，可分为外伤性、医源性和自发性脾破裂3类；

按破裂部位，可分为中央型破裂(脾实质深部)、被膜下破裂(脾实质周边部分)和真性破裂(累及被膜)，有时被膜下破裂及中央型破裂可转为真性破裂。

分级脾脏损伤的分级方法是决定我们临床治疗方式的重要参考和依据。临床上比较常用的有：美国创伤外科学会5级法(1994年修订版)、Feliciano5级法(1981年)、夏氏4级法(1996年)、Marmery基于增强CT的4级法(2007年)。

2000年在天津召开的第六届全国脾脏外科学术研讨会上提出了针对中国脾损伤常见机制的4级法，该分级对脾脏实质及血管损伤进行了量化，在我国应用广泛，简述如下：Ⅰ级：脾被膜破裂或单发、多发的裂伤，长度＜5.0cm，深度＜1.0cm；

Ⅱ级：单发或多发的裂伤，长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门完整；Ⅲ级：脾不规则破裂，脾门受损或脾部分离断；Ⅳ级：脾广泛碎裂，脾动静脉主干受损或离断。

全脾切除术之所以直到20世纪初都被认为是治疗脾脏疾病或损伤的唯一正确手术，当时主要因为以下三种原因：第一是人们相信脾脏可以被切除而不会出现早期或晚期的并发症；第二是对脾脏损伤行非手术治疗的患者大都普遍死亡；

第三是“延迟性脾破裂”概念的流行。在1919年，Morris和Bullock首次在动物实验中证明了脾脏存在抵抗感染的作用。O'Donnel于1929年报告了第一例脾切除术后致命性脓毒症的发生。

1952年，King和Schumacker报道了一系列关于脾切除术后爆发性脓毒血症的病例，从而引发了关于成人创伤性无脾的危害以及保留脾脏潜在益处的讨论。

他们的发现为保脾疗法的支持者们提供了最有说服力的论据：“在安全的前提下，探索保留部分或全部脾脏的尝试是值得的，而不应坚持切除全部脾脏”。

在今天，对OPSI的深刻了解和对脾脏节段性血供的确认，重新引发了人们对保脾可能性的热烈讨论：

①脾脏可缝合，易生长；②脾脏具有确切的叶、段，脾动脉主干在距脾门1~4cm处分为2~3支叶血管，然后各分两支经脾门进入脾实质，将脾分为4段，节段间边界相对无血管；

非手术治疗（non-operativemanagement，NOM）非手术治疗脾脏损伤的成功的首次案例来自于EinSH,一项儿童研究，鉴于这种新型治疗模式的良好效果，从20世纪80年代开始对成年脾破裂患者使用NOM。

非手术治疗的主要措施有：心电监护、安静卧床、禁食数日、输血补液、监测血常规、动态复查床旁腹部超声、使用止血药物、抗感染、润肠通便、肠外或肠内营养支持、住院3周，出院后限动一月等。

使用这种治疗方法最大的风险是腹腔内出血得不到控制或复发。因此，应密切监测患者的病情，如果保守治疗无效，应及时选择手术治疗。据文献报道，对于血流动力学稳定的成年钝伤性脾损伤患者，在严密监测的基础上采用非手术方法可以达到安全有效的治疗效果。

目前非手术治疗（NOM）的失败率低于10%，但对于V级脾创伤患者，NOM失败率高达75%。尽管非手术治疗的成功率参差不齐，但近年来随着各种影像学技术的发展和血管介入技术的应用，脾破裂非手术治疗的适应证逐渐扩大。

对于WSESⅠ级脾损伤病人（即血流动力学状态稳定的AASTⅠ～Ⅱ级），世界急诊外科学会（WorldSocietyofEmergencySurgeryWSES)）认为NOM仍然可为首选。

与手术治疗相比，NOM具有降低住院费用、避免各种术后并发症、保留脾脏功能等优点，更符合加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念。

开腹全脾切除术Riegner于1893年报告了首次成功的原发性脾破裂后脾切除术。到20世纪30年代，脾脏作为免疫、造血和储血以及清除红细胞器官的作用才被人所知，但当时无法确定这些功能是否对人体不可或缺，所以当时治疗脾破裂的首选方法仍然是全脾切除术。

全脾切除术经过了两个多世纪的发展，已经形成了比较统一的操作步骤。急诊行全脾切除术一般采用平卧位或45°半侧卧位，左旁正中切口或左经腹直肌切口最为有利，进腹后迅速吸除腹腔积血。

探查时可用右手捏住脾蒂或用肠钳夹住脾蒂胰尾，阻断动静脉血流至脾脏，暂时止血。从胰腺上缘切开后腹膜，打开脾动脉鞘，用角钳在动脉鞘内分离脾动脉1.5-2cm，从其下缘绕过2根7号线或10号线，在两线相距3~5mm处分别结扎。

脾周围韧带应循序渐进处理，注意不要撕裂脾和胃壁，含胃短血管的胃脾韧带应在直视下钳夹、结扎。脾周围韧带处理完成后，可将脾从腹腔中取出，小心处理脾蒂，在脾蒂近端用粗度适宜的丝线结扎脾动、静脉。

脾蒂处理后，脾床彻底止血，冲洗腹腔，放置脾窝引流，完成手术。术后需要严密观察患者血压、呼吸、脉搏，动态监测血常规及凝血功能，予以补液维持水电解质酸碱平衡、抗凝、抗生素感染等对症支持。

虽近年各种保脾手术逐渐兴起，向常规脾切除术发出了挑战，但这并不意味着全脾切除术失去了原有地位，该术式仍是各种脾破裂治疗方法的最后一道防线。

凡有下列情况之一者，应果断行全脾切除术：①严重广泛的脾脏碎裂；②脾蒂血管严重损伤；③合并腹腔空腔脏器损伤，腹腔污染严重；④合并其他腹外脏器严重损伤，如脑外伤、胸外伤等；

⑤病理性脾脏、凝血功能障碍；⑥全身情况较差、休克难以控制、高龄尤其是合并主要脏器功能不全者。

法国医生Delaitre于1991行世界上首例腹腔镜脾切除术(laparoscopicsplenectomy，LS)治疗血小板减少性紫癜获得成功，此后，国内也陆续开展此项手术，但当时由于操作较为复杂，对术者的腹腔镜技术要求较高，所以普及程度不高。

随之腹腔镜微创外科技术的不断发展与进步，相关设备器械的更新换代，腹腔镜脾切除术已发生质的飞越，LS逐渐成为治疗需要脾切除的血液病的金标准。由于其在技术上的可行性以及传统手术所无法比拟的优越性，手术适应证逐渐扩大。

2006年报道了首例急诊腹腔镜脾切除术成功治疗脾破裂。目前，LS的手术方式主要有以下四种：1.手助式腹腔镜脾切除术，此种方法术者可经手助装置将非优势手伸入腹腔协助手术，弥补了常规腹腔镜手术无触觉的缺点。

使得LS难度大大降低，安全性提高，但缺点是手助装置费用高昂且手术创伤较大，限制了其使用；免气腹腹腔镜脾切除术，该技术可利用非气腹装置机械抬升或拱起前腹壁。

创造腹腔镜手术所需空间，具有减少术后气腹相关并发症，降低手术费用等优点。但缺点是手术空间暴露较差，手术视野不清晰，安全性较差，目前采用的医院较少；

达芬奇机器人手术系统可以使术者拥有３Ｄ的手术视野感受以及７个自由度的机械臂，大大提升了术者在狭小手术空间里进行精细操作的能力，但美中不足是术者必须经过系统训练，才能熟练操作这种新设备，且术前准备时间过长，费用也过于昂贵，所以不易普及；

完全性腹腔镜脾切除术，在全腹腔镜下进行，因手术损伤小、疼痛轻、恢复快而被广泛应用，但由于手术难度大，对手术器械要求高，且脾脏质地较脆牵拉时易出血，视野显露和控制出血难度较大，因此对操作者的腹腔镜技术要求很高。

其中，脾蒂的安全有效处理是手术成败的关键。荟萃分析结果显示，与开腹脾切除术相比，LS术中出血少、术后排气及住院时间短、术后并发症发生率更低。

脾切除+自体脾组织大网膜内移植术脾切除术后，自体脾组织片移植是否能代替原有脾脏或者补偿脾脏的部分功能呢？国内外学者对此进行了研究，分别进行的动物实验结果表明，脾切除+自体脾组织移植术可以促进术后免疫功能的恢复。

国内学者于1983~1985对5例脾破裂患者行脾切除+自体脾组织片网膜囊内移植，均获得成功。目前，自体脾组织移植已被普遍认为是全脾切除后弥补脾脏功能的有效方法，尤其对儿童，自体脾移植对改善机体的免疫功能和预防术后OPSI具有重要意义。

但该术式存以下争议：移植部位的选择：可供选择的移植部位较多,例如大网膜、腹膜后、皮下、肌肉间等。

目前自体脾组织移植使用最广泛的方法是脾网膜囊内移植，因大网膜具有良好的血液供应，有利于移植物血管再生且操作简便。

然而在实验中发现在大网膜内行脾组织移植比之腹膜后腔，移入物出现扭转、缺血、坏死导致的膈下感染等并发症发生率更高，但对免疫功能恢复没有影响。临床研究也表明网膜囊内移植术后的总感染数明显高于其它保脾组，且粘连性肠梗阻的发生率较高；

脾组织片移植的量：关于脾切除后移植多少脾组织才能有效保证脾脏功能，目前尚无统一标准。国外学者CorazzaGR进行了一项临床研究建议至少植入30cm3的脾组织，才可以使脾脏功能得到一定程度的恢复。

但我国脾脏外科专家认为过大量的脾组织片移植,存在移植床的容积、血供及存活问题，易导致成团、腹腔粘连等，所以移植1/3的脾组织即足以代偿脾的抗感染免疫功能。

总的来说，自体脾移植是一种安全的方法，可以使脾脏血滤功能和免疫蛋白水平恢复到正常范围；然而，它对OPSI的发生是否有保护作用仍未达成共识，因此仍需进行大规模的长期随访试验。

迄今为止，脾脏手术已经经历了400多年的发展历史，从最初的“脾无用论”到“非选择性保留脾脏”再到今天的“选择性保留脾脏”阶段，脾脏手术的选择逐渐从盲目无知走向科学理性。

特别是近20年来，随着对脾脏解剖和对其储血、造血、滤血、溶血、免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌等生理功能研究的不断深入，使人们意识到保留脾脏的重要性，如何最大程度地保留脾脏组织和恢复脾脏功能成为脾脏手术的重点，这也促进了保脾手术的快速发展。

总的来说，众多保脾手术方式在临床上的使用各有千秋，为了规范术式的选择，许多脾损伤分级标准应运而出，但脾破裂患者的病情复杂多变，损伤程度很少会同分级一般典型，没有任何一种分级标准能够完美契合，所以没有任何一种术式可以适用于所有病人。

但是，为患者争取最大获益永远是我们的核心目标，所以不能生搬硬套地应用各种保脾手术，而是要在掌握每项手术的适应症和操作技能的基础上，立足实际情况，灵活使用，多种手术方法也可联合应用。

一个人可以没有脾而活，但不能逃脱脾切除后免疫功能骤然下降带来的种种危险。在“保命第一，保脾第二”，“能保则保，该切则切”的原则指导下，外科医生应勇于担当、提高技术，理性保脾。